今天我和大家一起讨论是推进医疗改革发展加强医疗诚信建设。医疗卫生是一个热门的话题，中国从09年开始一直在推进医改。在推进医改的过程中，医患关系似乎越来越紧张。近年来医生被打被杀的现象层出不穷，这是不是中国特有的现象呢？其实不是的。医疗卫生其实在全球范围内都已经成为一个极其重要的政治和经济焦点问题，在国外这个话题已经热闹很久了。
一、医患关系成为政治和经济焦点
为什么医疗卫生会成为关注的焦点吗？我把它总结一下主要这么几个方面：
（一）看病贵，看病难
第一，全球都面临看病贵的问题，医疗卫生支出在快速的增长，而且个人收入用于医疗卫生费用不断的增加。
第二，全球都面临看病难的问题，没有一个国家的医疗像餐饮业那样便捷，像五星级酒店那样服务周到，即使是发达国家也达不到。美国是全球医疗卫生的最发达的国家，也是医疗卫生费用投入或者是医疗卫生投入最高的国家，它现在人均的医疗卫生的费用已经达到8000美元，医疗卫生支出占整个国家GDP的近18%。即使这样的投入，美国看病仍然是难，仍然是需要预约，需要排队，需要等候。所以看病难是一个普遍现象。
（二）健康和经济增长息息相关
除了看病贵、看病难以外，健康和经济增长是息息相关的。健康的劳动力才是经济发展最大的动力，中国近30年发展奇迹很大程度上来源于我们健康的、受过教育的、廉价的劳动力。我去俄罗斯访问，俄罗斯也是非常羡慕我们中国人。他们也学我们中国建工业园区，但他们最缺的就是人，他们没有中国这样一大批健康、廉价的劳动力。所以健康的人力资本是经济增长最大的动力。同时我们现在发达国家基本上是把有关健康的服务业、医疗、耗材、仪器设备等等，作为新的经济增长点。同时，一切发展的最终目标又是为了健康，所以健康经济将会带动未来经济的发展和转型。
（三）医疗卫生保障是社会和谐的基石
医疗卫生保障是社会和谐的基石。中国近年来不断出现的医患纠纷，其实从某种程度上说，是我们保障体系的不健全，导致患者和医生的情绪非常的对立，所以只有建立了基本的医疗卫生制度，才能带来和谐诚信的医患关系。
（四）医疗卫生制度是执政理念的鲜明体现
医疗卫生制度其实是执政理念的鲜明的体现。在美国，民主党的总统上台，他们就推动医改，而共和党的总统相对比较反对医改。比如奥巴马的医改其实就遭到共和党的极力的反对，所以各个国家都面临改革的任务。特别是发达国家像美、英、法、奥、这些国家新的领导人上任都是把医改作为他们应对金融危机应对社会危机、争取民心的一个重要的抓手。比如美国医改，是奥巴马上台以后，力度最大、争议最大的改革。奥巴马的医改方案在最高法院终审的时候，判他没有违宪。美国是医疗费用最贵的国家，但也是唯一个没有实现全民医保的发达国家。所以奥巴马医改方案里，主要是要实现全民医保。实现全民医保里面有一个条款，就是强制性的参保，就是每一个公民都必须要加入保险，这个就是争议最大的，而共和党一直是反对全民医保的。他们认为如果你可以强制百姓买房子买车子，就是违反了美国宪法的个人自由选择权，所以最后一直告到最高的法院，最高法院评审是奥巴马胜诉，我认为这件事对美国社会是非常大的一个转折点。因为本来其实在最高法院最后的判决，共和党更有希望胜诉，因为美国的权利是在最高法院，因为总统都是任期制，最多两年，八年也就下台了。但是美国的大法官是终身制，而目前美国的大法官里面五个人是共和党，四个人是民主党，如果他们完全从党派的利益出发的话，奥巴马的医改方案是要判为违宪的，但是这一次他们其中一位共和党的议员，肯尼迪是投了赞成奥巴马医改方案的票，我觉得这一次最高法院的审判既是奥巴马的胜利，从某种程度上来说，也代表着社会化的医疗服务是不可阻挡的一个趋势。美国有志之士还是能够超越党派的利益，以美国国家利益为优先，医改方案现在也就是说它现在继续推行，这对于美国长远确确实实是一件好事。对解决美国目前的社会危机，提升美国未来全球竞争力，都是一个有利的保障。
（一）看病贵，看病难
第一，全球都面临看病贵的问题，医疗卫生支出在快速的增长，而且个人收入用于医疗卫生费用不断的增加。
第二，全球都面临看病难的问题，没有一个国家的医疗像餐饮业那样便捷，像五星级酒店那样服务周到，即使是发达国家也达不到。美国是全球医疗卫生的最发达的国家，也是医疗卫生费用投入或者是医疗卫生投入最高的国家，它现在人均的医疗卫生的费用已经达到8000美元，医疗卫生支出占整个国家GDP的近18%。即使这样的投入，美国看病仍然是难，仍然是需要预约，需要排队，需要等候。所以看病难是一个普遍现象。
（二）健康和经济增长息息相关
除了看病贵、看病难以外，健康和经济增长是息息相关的。健康的劳动力才是经济发展最大的动力，中国近30年发展奇迹很大程度上来源于我们健康的、受过教育的、廉价的劳动力。我去俄罗斯访问，俄罗斯也是非常羡慕我们中国人。他们也学我们中国建工业园区，但他们最缺的就是人，他们没有中国这样一大批健康、廉价的劳动力。所以健康的人力资本是经济增长最大的动力。同时我们现在发达国家基本上是把有关健康的服务业、医疗、耗材、仪器设备等等，作为新的经济增长点。同时，一切发展的最终目标又是为了健康，所以健康经济将会带动未来经济的发展和转型。
（三）医疗卫生保障是社会和谐的基石
医疗卫生保障是社会和谐的基石。中国近年来不断出现的医患纠纷，其实从某种程度上说，是我们保障体系的不健全，导致患者和医生的情绪非常的对立，所以只有建立了基本的医疗卫生制度，才能带来和谐诚信的医患关系。
（四）医疗卫生制度是执政理念的鲜明体现
医疗卫生制度其实是执政理念的鲜明的体现。在美国，民主党的总统上台，他们就推动医改，而共和党的总统相对比较反对医改。比如奥巴马的医改其实就遭到共和党的极力的反对，所以各个国家都面临改革的任务。特别是发达国家像美、英、法、奥、这些国家新的领导人上任都是把医改作为他们应对金融危机应对社会危机、争取民心的一个重要的抓手。比如美国医改，是奥巴马上台以后，力度最大、争议最大的改革。奥巴马的医改方案在最高法院终审的时候，判他没有违宪。美国是医疗费用最贵的国家，但也是唯一个没有实现全民医保的发达国家。所以奥巴马医改方案里，主要是要实现全民医保。实现全民医保里面有一个条款，就是强制性的参保，就是每一个公民都必须要加入保险，这个就是争议最大的，而共和党一直是反对全民医保的。他们认为如果你可以强制百姓买房子买车子，就是违反了美国宪法的个人自由选择权，所以最后一直告到最高的法院，最高法院评审是奥巴马胜诉，我认为这件事对美国社会是非常大的一个转折点。因为本来其实在最高法院最后的判决，共和党更有希望胜诉，因为美国的权利是在最高法院，因为总统都是任期制，最多两年，八年也就下台了。但是美国的大法官是终身制，而目前美国的大法官里面五个人是共和党，四个人是民主党，如果他们完全从党派的利益出发的话，奥巴马的医改方案是要判为违宪的，但是这一次他们其中一位共和党的议员，肯尼迪是投了赞成奥巴马医改方案的票，我觉得这一次最高法院的审判既是奥巴马的胜利，从某种程度上来说，也代表着社会化的医疗服务是不可阻挡的一个趋势。美国有志之士还是能够超越党派的利益，以美国国家利益为优先，医改方案现在也就是说它现在继续推行，这对于美国长远确确实实是一件好事。对解决美国目前的社会危机，提升美国未来全球竞争力，都是一个有利的保障。
二、医改问题的形成原因
所以医改的问题，可以说是现代各个国家都面临的棘手问题。那么，为什么我们现在医患关系会如此紧张呢？其实从世界范围来看，半个多世纪以前，医学是简单直接，医生只有有限的治疗选项，而且医生说什么，病人就会说什么。但是工业革命以后，我们科学技术的飞速发展，推动了医学技术的发展。资源都是有限的，所以我们面临越来越大的财务的压力。我们有了一系列复杂的医疗干预。但是病人越来越多，疾病越来越多，药品越来越高级，费用越来越高。而且病人和医生的关系其实在现代仪器这样一个条件下，他们越来越远了。医生给病人治病有一点像在汽车装配总装车间里面，都是冷冰冰的仪器设备，所以病人对医生越来越不信任，越来越怀疑。医生对他们自己的角色也是非常困惑，他们到底是天使还是魔鬼，他们要治病救人但是也要养家糊口，所以我们现代医学模式，以高科技引领这样的现代医学模式也造成我们现在医患关系越来越紧张。所以全球现在都在反思医生和医院到底是干什么？他们是维护健康的地方还是损害健康的地方。
所以各个国家都在谈论医改，既有政府层面要起的作用，也有市场层面的作用。也需要反思我们现代医学的模式，我们现在公认的医疗卫生是严重市场失灵领域。
（一）医疗消费的非理性
首先，比如说在我们一般的市场机制里面，价格机制是引导消费者理性消费的一个信号，但是在医疗卫生领域，患者得病以后，哪怕是小毛病，都觉得这是了不得，因为信息不对称，他都想去最好的医院，看最好的医生、用最好的药。患者对医疗服务的需求，其实不是到医院要得到效用最大化，而是得到风险最小化，就是要保命，就是用一万防万一，由于生命是无价，所以对于医疗服务的市场，患者理性需求就是趋高，去最好的医院，看最好的医生，用最好的药品。所以在我们医疗卫生领域，价越高越好卖。比如像心脏支架，医生告诉你三万也可以，两万也可以，五千国产也不错。但是绝大部分病人，都是选择价格最高的，因为价格是质量的一个信号。它用了最好的以后，哪怕万一出了事情，他都觉得我尽力了。我用了最好的，如果万一没有治好，这不是我个人的问题，所以这种趋高性就使得医疗消费不是一个理性的消费，它带有很多的非理性的程度。
在国内，无论大病小病都往最好的医院，造成三甲医院人满为患，基层的医院其实是门口罗雀，当然大医院人满为患以后，患者和医生交流的时间就非常有限，非常容易产生矛盾，产生误解，就会导致很多的恶性的事件。
（二）医疗消费的风险性
第二，医疗卫生失灵在于它的风险巨大。尽管现代医学科学发展到今天，也没有哪一个医生敢说包治百病，哪怕是一个小小的感冒，都是可以引起一系列严重后果的。因为他的风险巨大，所以患者就要有保险来分担他的风险，其实医生也应该要有一定保障机制来分担他们的风险。医生出错其实是一个很正常现象，前一段时间网上炒作说医生的误诊达到50%，当然这是过分一点。在美国这么发达国家，它的平均误诊率也达到1/3，就在于医疗的不确定性和它的巨大风险。正是由于这种风险，也造成我们医患关系紧张。因为它不像其他的服务市场，我花钱了以后，一定能得到我所期待的结果。但是在医疗上，很可能是人财两空，花了巨额的医疗费用，但是最后还是没有能保住命，这在医疗领域经常发生。应该说大部分情况就是这个病治不好，当然也有医生忽略或者失误的时候。但是我们都知道，医生也是人，百分之百不出错，这不可能。出错以后要有风险分担的机制和保障机制来缓解医患关系。
（三）医疗消费的垄断性
第三，医疗卫生是严重的市场失灵领域，就是它是天然的垄断，我们都知道竞争的市场才是最好，但是在医疗行业，即使医院和医院之间有竞争，但是最终的决策人是每一个医生。医生那只笔决定你吃什么药，你应该动什么手术，你应该做什么检查，你要不要住院。就是说每个医生就是天然的垄断者。所以医疗卫生具有我们所说的自然垄断性，因此它当然是市场失灵的。
（四）医疗消费的信息不对称性
第四，医疗卫生是严重的信息不对称的领域，医生和患者之间的信息不对称，所以我们出现什么问题呢？如果你让医生挣钱，那他就宰病人没有商量。如果患者对医生是不信任，无论医生怎么做都是错的，所以我们医患关系紧张，缺乏信任，和医疗卫生信息严重不对称联在一起。这个领域其实需要的是信任，信则灵，如果在医患之间没有最起码的信任关系，无论医生怎么做都是错的。所以，医疗卫生这个领域是一个非常复杂的社会系统工程，说医改是世界难题，就在于它涉及到方方面面，它存在严重的市场失灵，因此需要政府的干预，但是政府也会存在失灵，如果两种失灵累加起来，这个问题就更加的严重。所以各个国家建立医疗卫生制度的过程都是一个不断的改革的过程，解决旧的问题又会产生新的问题。
（一）医疗消费的非理性
首先，比如说在我们一般的市场机制里面，价格机制是引导消费者理性消费的一个信号，但是在医疗卫生领域，患者得病以后，哪怕是小毛病，都觉得这是了不得，因为信息不对称，他都想去最好的医院，看最好的医生、用最好的药。患者对医疗服务的需求，其实不是到医院要得到效用最大化，而是得到风险最小化，就是要保命，就是用一万防万一，由于生命是无价，所以对于医疗服务的市场，患者理性需求就是趋高，去最好的医院，看最好的医生，用最好的药品。所以在我们医疗卫生领域，价越高越好卖。比如像心脏支架，医生告诉你三万也可以，两万也可以，五千国产也不错。但是绝大部分病人，都是选择价格最高的，因为价格是质量的一个信号。它用了最好的以后，哪怕万一出了事情，他都觉得我尽力了。我用了最好的，如果万一没有治好，这不是我个人的问题，所以这种趋高性就使得医疗消费不是一个理性的消费，它带有很多的非理性的程度。
在国内，无论大病小病都往最好的医院，造成三甲医院人满为患，基层的医院其实是门口罗雀，当然大医院人满为患以后，患者和医生交流的时间就非常有限，非常容易产生矛盾，产生误解，就会导致很多的恶性的事件。
（二）医疗消费的风险性
第二，医疗卫生失灵在于它的风险巨大。尽管现代医学科学发展到今天，也没有哪一个医生敢说包治百病，哪怕是一个小小的感冒，都是可以引起一系列严重后果的。因为他的风险巨大，所以患者就要有保险来分担他的风险，其实医生也应该要有一定保障机制来分担他们的风险。医生出错其实是一个很正常现象，前一段时间网上炒作说医生的误诊达到50%，当然这是过分一点。在美国这么发达国家，它的平均误诊率也达到1/3，就在于医疗的不确定性和它的巨大风险。正是由于这种风险，也造成我们医患关系紧张。因为它不像其他的服务市场，我花钱了以后，一定能得到我所期待的结果。但是在医疗上，很可能是人财两空，花了巨额的医疗费用，但是最后还是没有能保住命，这在医疗领域经常发生。应该说大部分情况就是这个病治不好，当然也有医生忽略或者失误的时候。但是我们都知道，医生也是人，百分之百不出错，这不可能。出错以后要有风险分担的机制和保障机制来缓解医患关系。
（三）医疗消费的垄断性
第三，医疗卫生是严重的市场失灵领域，就是它是天然的垄断，我们都知道竞争的市场才是最好，但是在医疗行业，即使医院和医院之间有竞争，但是最终的决策人是每一个医生。医生那只笔决定你吃什么药，你应该动什么手术，你应该做什么检查，你要不要住院。就是说每个医生就是天然的垄断者。所以医疗卫生具有我们所说的自然垄断性，因此它当然是市场失灵的。
（四）医疗消费的信息不对称性
第四，医疗卫生是严重的信息不对称的领域，医生和患者之间的信息不对称，所以我们出现什么问题呢？如果你让医生挣钱，那他就宰病人没有商量。如果患者对医生是不信任，无论医生怎么做都是错的，所以我们医患关系紧张，缺乏信任，和医疗卫生信息严重不对称联在一起。这个领域其实需要的是信任，信则灵，如果在医患之间没有最起码的信任关系，无论医生怎么做都是错的。所以，医疗卫生这个领域是一个非常复杂的社会系统工程，说医改是世界难题，就在于它涉及到方方面面，它存在严重的市场失灵，因此需要政府的干预，但是政府也会存在失灵，如果两种失灵累加起来，这个问题就更加的严重。所以各个国家建立医疗卫生制度的过程都是一个不断的改革的过程，解决旧的问题又会产生新的问题。
三、我国的基层医疗卫生改革
（一）我国医疗卫生改革的历程
我们先看看我们中国新医改经过的历程。2003年的非典撬动了中国新一轮的医疗改革，而且这个改革不仅仅是在医疗领域，是因为非典的让我们举国上下反思，我们发展的目标是什么？我们发展的路径是什么？我们最终时候实现什么？所以非典以后，第十六届中共中央政治局他们提出科学发展和谐社会，以人为本。所以实际上非典是撬动的我们整个经济社会改革的转型。
在2006年10月23号第35次中共中央政治局的集体学习上，胡锦涛总书记就给医改指明的方向，我们要政府主导、恢复公益性，建立覆盖城乡居民这个基本医疗卫生制度，然后从06年以后，我们新医改方案就开始紧锣密鼓的制定过程中，应该说这一次整个医改方案的制定，是政府科学的一个典范，因为从来没有任何一个国家这样大的一个社会政策，向国内外征集方案，所以我们北京大学是参与方，国际上有国际卫生组织，世界银行像麦肯锡这样的咨询机构都加入，给中国医改做顶层设计。这个医改方案制定了以后，又向整个社会公开征集意见，这个不仅在国内，而且在国际上都是首次。在充分的讨论酝酿以后，2009年我们医改方案就出台了，09年的4月份就开始实施医改方案，到今年4月份，医改方案的第一个阶段，就是前三年的任务已经如期完成的，我们现在已经进入“十二五”的规划，所以这个是我们简单的一个医改的历程。
（二）我国医疗卫生改革的目标
2009年开始了新医改，我们的医改目标是什么呢？我们就要建立覆盖城乡居民基本医疗卫生制度，中国医改是一个系统的改革，是从筹资体系，医疗服务，公共卫生、医疗卫生的监督管理、人才的培养、药品、耗材方面等等方面一个综合的改革，如果用简单的话来说，其实医改是要照八个字来做：尽可能让人不得病，所以要预防。得病以后，要让他能够看得上病，所以要看病。看病以后就得吃药，所以要有药品制度。还有要有人替他付钱，要报销，所以医改其实就是预防、看病、吃药、报销。三年以来，我们医改在这几个方面取得了阶段性的成果，我们基本了公共卫生服务逐步的基本化，我们已经建立了全球最大的医疗卫生保障网络，近95%的人已经加入的某一个医疗保险。另外我们已经初步建立了国家基本药物制度，在看病这一块，我觉得我们三年最大的成效就是在基层破除以药养医的旧制度，建立新制度，所以在基层，医患关系得到了极大地改善。
基层医疗卫生在这三年发生了历史性的变革。首先，政府对于基层医疗卫生定位和责任发生的历史性的变革。过去完全推向市场基层医疗机构和基层特别是农民看病难，完全是个人的责任，就是自生自灭的过程。这几年政府把保障基层百姓的医疗卫生作为政府的职能；另外，政府对基层医疗卫生投入也发生性的变革，增加政府投入是新医改的一个重要特征。所以我们基层医疗机构现在不再是过去是靠卖药挣钱养活自己；还有，我们基层医疗机构的职能和服务方式发生了历史根本的变革。由创收的注重经济效益变成公益的，由过去以疾病为中心转变为以健康为中心，由过去等病人上门服务，转入深入社区、家庭、主动的服务和上门的服务。
（三）我国医疗卫生改革的启示
我最近刚刚在全国各地做的基层医疗卫生的调研，效果确实非常好。这三年医改老百姓非常感激党和政府。一位80多岁老人说，他说我一辈子没有享受到这样的待遇，我现在享受的是领导人待遇，还有医生上门给我做体检，做健康的管理，太好了。真的是感谢政府。所以我们三年基层医改以后，在农村老百姓的看不起病，看不上病，小病拖大病扛这样一个现象应该说得到根本性的改变。基层医改取得了进展，基层医改的进展是如何得来。
我参与了整个的医改过程。从医改的里面，我觉得我们中国所谓制度优势，就是2009年医改方案出来，我们有一个顶层设计，但是中国这么大，经济发展、人群健康的差异如此之大，所以一个顶层方案其实是很难落地的。那么，当国家出台医改方案以后，各地在明确方向前提下，都在探索各自解决问题的方式，所以三年医改各地医改的实践非常的丰富多彩，比如陕西的神木、子长，湖南的桑植县，北京的东城社区，上海闵行区，安徽省基层医改还有健康重庆、健康甘肃等等，他们都在为中国医改探路。当然，基层医改可能作出最大贡献是安徽的医改。
安徽有7800万人口，相当于一个欧洲大国的人口，他们在基层医改的过程中，率先找到的实现保障公益性基本医疗卫生新制度的路径，因为他们在调研中发现，如果我们基本要务制度仅仅取消零差率15%，不足以解决基层问题，要解决问题需要一系列政策的配套，这些政策是什么？首先，他们确定乡镇卫生院是政府举办的公益性的事业单位。政府要承担它的投入的责任和监管的责任，确定它为公益性的事业单位，它通过又配套建立了竞争性的人事制度，人不是说这个工作给你以后，又变成铁饭碗、大锅饭，
（一）我国医疗卫生改革的历程
我们先看看我们中国新医改经过的历程。2003年的非典撬动了中国新一轮的医疗改革，而且这个改革不仅仅是在医疗领域，是因为非典的让我们举国上下反思，我们发展的目标是什么？我们发展的路径是什么？我们最终时候实现什么？所以非典以后，第十六届中共中央政治局他们提出科学发展和谐社会，以人为本。所以实际上非典是撬动的我们整个经济社会改革的转型。
在2006年10月23号第35次中共中央政治局的集体学习上，胡锦涛总书记就给医改指明的方向，我们要政府主导、恢复公益性，建立覆盖城乡居民这个基本医疗卫生制度，然后从06年以后，我们新医改方案就开始紧锣密鼓的制定过程中，应该说这一次整个医改方案的制定，是政府科学的一个典范，因为从来没有任何一个国家这样大的一个社会政策，向国内外征集方案，所以我们北京大学是参与方，国际上有国际卫生组织，世界银行像麦肯锡这样的咨询机构都加入，给中国医改做顶层设计。这个医改方案制定了以后，又向整个社会公开征集意见，这个不仅在国内，而且在国际上都是首次。在充分的讨论酝酿以后，2009年我们医改方案就出台了，09年的4月份就开始实施医改方案，到今年4月份，医改方案的第一个阶段，就是前三年的任务已经如期完成的，我们现在已经进入“十二五”的规划，所以这个是我们简单的一个医改的历程。
（二）我国医疗卫生改革的目标
2009年开始了新医改，我们的医改目标是什么呢？我们就要建立覆盖城乡居民基本医疗卫生制度，中国医改是一个系统的改革，是从筹资体系，医疗服务，公共卫生、医疗卫生的监督管理、人才的培养、药品、耗材方面等等方面一个综合的改革，如果用简单的话来说，其实医改是要照八个字来做：尽可能让人不得病，所以要预防。得病以后，要让他能够看得上病，所以要看病。看病以后就得吃药，所以要有药品制度。还有要有人替他付钱，要报销，所以医改其实就是预防、看病、吃药、报销。三年以来，我们医改在这几个方面取得了阶段性的成果，我们基本了公共卫生服务逐步的基本化，我们已经建立了全球最大的医疗卫生保障网络，近95%的人已经加入的某一个医疗保险。另外我们已经初步建立了国家基本药物制度，在看病这一块，我觉得我们三年最大的成效就是在基层破除以药养医的旧制度，建立新制度，所以在基层，医患关系得到了极大地改善。
基层医疗卫生在这三年发生了历史性的变革。首先，政府对于基层医疗卫生定位和责任发生的历史性的变革。过去完全推向市场基层医疗机构和基层特别是农民看病难，完全是个人的责任，就是自生自灭的过程。这几年政府把保障基层百姓的医疗卫生作为政府的职能；另外，政府对基层医疗卫生投入也发生性的变革，增加政府投入是新医改的一个重要特征。所以我们基层医疗机构现在不再是过去是靠卖药挣钱养活自己；还有，我们基层医疗机构的职能和服务方式发生了历史根本的变革。由创收的注重经济效益变成公益的，由过去以疾病为中心转变为以健康为中心，由过去等病人上门服务，转入深入社区、家庭、主动的服务和上门的服务。
（三）我国医疗卫生改革的启示
我最近刚刚在全国各地做的基层医疗卫生的调研，效果确实非常好。这三年医改老百姓非常感激党和政府。一位80多岁老人说，他说我一辈子没有享受到这样的待遇，我现在享受的是领导人待遇，还有医生上门给我做体检，做健康的管理，太好了。真的是感谢政府。所以我们三年基层医改以后，在农村老百姓的看不起病，看不上病，小病拖大病扛这样一个现象应该说得到根本性的改变。基层医改取得了进展，基层医改的进展是如何得来。
我参与了整个的医改过程。从医改的里面，我觉得我们中国所谓制度优势，就是2009年医改方案出来，我们有一个顶层设计，但是中国这么大，经济发展、人群健康的差异如此之大，所以一个顶层方案其实是很难落地的。那么，当国家出台医改方案以后，各地在明确方向前提下，都在探索各自解决问题的方式，所以三年医改各地医改的实践非常的丰富多彩，比如陕西的神木、子长，湖南的桑植县，北京的东城社区，上海闵行区，安徽省基层医改还有健康重庆、健康甘肃等等，他们都在为中国医改探路。当然，基层医改可能作出最大贡献是安徽的医改。
安徽有7800万人口，相当于一个欧洲大国的人口，他们在基层医改的过程中，率先找到的实现保障公益性基本医疗卫生新制度的路径，因为他们在调研中发现，如果我们基本要务制度仅仅取消零差率15%，不足以解决基层问题，要解决问题需要一系列政策的配套，这些政策是什么？首先，他们确定乡镇卫生院是政府举办的公益性的事业单位。政府要承担它的投入的责任和监管的责任，确定它为公益性的事业单位，它通过又配套建立了竞争性的人事制度，人不是说这个工作给你以后，又变成铁饭碗、大锅饭，他们是“定编定岗不定人，能上能下能进能出”这样一个新型用人机制。因为它是激励性的分配制度，真正的能够优老优得，让好的医生能够得到好的回报。另外，他们建立了配套的保障的制度，还有就是药品采购制度的改革，比如他们比较有特点就是单一货源，量价挂钩。
为什么要搞单一货源呢？安徽省在招标采购过程中，探索出来的一种所谓目前可行的办法。因为我们知道为什么医生开药以后有回扣呢？就是在于药品出厂价到医院以后的价格中间有巨大的水分，而这个水分就被营销人员用来去收买医生，腐蚀医生。所以基本药物的招标采购就是要把中间虚的部分挤出来，怎么样挤呢？安徽想出来的招就是单位货源，就是7800万人口这样一个市场，我只招一家，实际上就是把市场给你，你应该来降价。当然更好的就是说，我们多家竞争，但是为什么没有搞多家竞争呢？因为我们现在用基本药物制度，没有谁知道我的量是多少？所以我没有办法在招标时候给他量保证，只能给你就是市场的保证，就是只招一家，就是7800万人口安徽市场就是给你一家，实际它是以市场来换取这样一个量价挂钩，效果非常好。他们第一年招标，平均降价就在30%以上。
所以，安徽省的基层医改其实是为我们中国的基层医改探索了路，而且安徽的医改很快就上升为我们国家的模式。他们具体的就是在基层破除以药养医旧制度，建立新的公益制度，而且这个改革是以药改促进的医改，以落实基本要务制度还促进医改。这样就找到了建设新的机制的改革的路径，而且从以药养医这个旧的制度到新的制度转换，非常的平稳。因为其实是重大的一个利益调整，它既调整了利益，同时又保持社会的稳定。所以它们无论是在操作办法实现路径上，都为我们国家的医改探了。2011年在全国上下推的就是安徽的医改，到2012年一年间，应该说全国的基层医改都是安徽模式做的，取得非常好的进展。可能最显著的进展就是在基层医改以后，医患关系明显改善，因为我们现在基层的医疗机构都恢复公益性。老百姓和医生之间的对立的情绪没有了，对立的利益也没有了。
我到湖南的桑植县考察，我就非常感动，他们医务人员情绪很高昂，他们就是说基层医改以后，他们重新赢得了老百姓对他们的尊重，就是因为桑植又在基层医改的基础上，更进了一步，这是他们把新农合的钱把政府公共卫生的钱，以及其他的财政投入把它综合起来，投到乡镇卫生院，保证医务人员的工资，这个时候，老百姓到乡镇卫生院住院看病，每一次只要交150块钱，所有其他都报销了。所以老百姓去了以后都不相信，等他确认他看完病只要花150块，老百姓就会开始问医生，就是说你们吃什么呢？你们只收150块钱，你们有饭吃吗？就是说过去老百姓就是指责医生，你收我这么多钱，心太黑了。他这个利益一调整，制度一改善以后，马上老百姓开始在站在医生这一块，说你们收钱太少了，你们怎么办呢？他们回家以后，给医生送土特产，送锦旗，送感谢信，他们由衷地感谢医生。因为这个时候他们知道医生不是挣他们钱，医生是为他们提供服务的，对症下药，所以基层医改其实我觉得最大亮点就是探索出怎么样解决我们医患关系如此紧张的路径。这就是要让基层的医疗机构恢复公益性，让我们的医生重
（四）基层医改的意义和启示
另外，基层医改对于我们整个医改是具有普遍意义的，因为我们下一步改革面临城市公立医院的改革。基层医改它这个经验我们可以把它概括成改革的重点是医疗卫生服务体系。医疗卫生服务体系核心是建立新的制度而建新的制度关键是对医务人员正确激励，或者我们现在严重对立的医患关系里面，需要医生先行，应建好的制度让医生回归到他的本职，这个时候患者才能回归到正确的位置。所以对于医务人员的正确的激励，它的切入点是破除是以药养医这样一个旧的机制。而破除以药养医以后，不用药养医了，用什么来养医呢？我们要通过综合改革来建立新的制度，而通过综合改革建新的制度，我们需要抓住主要矛盾进行顶层设计。我觉得基层医改这样一个经验对于公立的医院改革也具有普遍的意义。
其实我们现在完全可以把农村医改经验转化为城市版的公立医院改革，当然三年医改我们取得很大的成就，但是也存在很多问题。特别是三年医改以后，因为我们医改的重点是在农村、在基层，而我们医疗服务总量的80%以上是在在城市，所以基层尽管取得很大成就，农民得到很大的福利，但是城市百姓感受不强，所以我们医改下一步是让加快我们公立医院的改革，让更多百姓得到医疗的实惠。
（五）医改的主要经验
如果总结一下我们三年基层医改的主要经验，第一，树立正确的执政理念；第二，加强领导力与执行力；第三，加强医改的组织保障，也就是说其实医改不是一个医疗领域的技术问题，它其实是我们政府改革或者说是我们执政理念，执政能力一个鲜明的体现。医改取得的阶段性的成果，但是现在我们面临的挑战更加大，因为医改的过程中，前面也说到，我们城市医院没有改，所以医患矛盾是越来越尖锐。所以在“十二五”期间，深化医疗卫生体制规划和实施方案，已经出来了。它主要目标就是基本医疗制度的建设要加快，要迅速地把基层医改的经验推广到县级公立医院的改革，我们医疗卫生的资源要不断优化，要吸取各方的力量来办医。我可以把“十二五”改革目标还是要8个字，就是预防、看病、吃药、报销。
目前阶段性的目标在“十二五”期间，我们人均公共卫生服务的经费标准到2015年到达到40元，我们在医保报销领域，三大保险参保率要提高3个百分点。城居保和新农和政府补助的标准到2015年的时候，每年360元以上。另外，基本药物制度要继续的扩大和巩固，还有就是要基层医改要迅速扩大到城市，以县级医院为重点破除以药养医的制度，下一步的医改的核心是要公立医院的医改，目前在“十二五”规划里面，陈述是要坚持公立医院公益性质，按照四个分开的要求，以破除以药补医机制为关键环节，以县级医院为重点，统筹推进管理体制，补偿机制，人事分配，药品供应，价格机制等方面的综合改革“十二五”规划关于公立医院的改革，是很大程度上吸取的基层医改的经验，所以它是比较实的，具有可操作性的。公立医院改革是整个医改的一个关键环节。因为80%以上的医疗资源都在公立医院。所以其他各项改革的成果都有赖于公立医院。比如我们保障制度改革，这些年政府投入是迅速上升的，但是大部分政府的投入是投入到保障，就是城居保、新农合，但是我们看到的现象就是医疗服务费用快速的上涨，使得政府的投入都被费用的上涨给抵消，这就是为什么老百姓感受不明显。所以如果公立医院改革不到位的话，所有其他的政策都不能奏效，包括基本药物制度，包括基本医疗，包括公共卫生，所以只有公立医院改革成功了，我们百姓才能得到医改好处，而医患关系才能不断的得到改善。
（六）全面推行公立医院需要达成的共识
为什么公立医院到现在还在试点，没有全面推开呢？我个人认为其实还是缺乏一些共识。就是我们到底为什么要办公立医院，我们如何办公立医院，什么是公立医院。我觉得在这些问题上，我们还缺乏共识。医院是什么？医院是世界上最复杂的一个社会组织，它综合了我们人类所有的组织形态，所以医院是避难所，最早是英国工业革命出现的这种现代医院，其实是为那些无家可归，又贫病交加者提供一些庇护和救助的。医院又具有工厂的特征，因为健康是一种产品，生产健康也需要投入人力资本和各种资本等生产要素，而医院就是完成投入产出过程的一个场所。医院同时又是企业，因为特别是对于要自负盈亏，要创收。医院是要考虑它的收益，要考虑它的成本。同时医院又是大学，医院不仅培训医生和护士，而且他们又对病人和公众进行健康的教育，许多的科研成果也是在医院完成的。医院也是研究机构，医院还是城市，它和大学校园一样，医院是一个微型的城市，它功能齐全，所有城市的功能，它都有。医院又具有军队的职责，和部队一样，时刻守卫着百姓的健康，永远出现在危急时刻的总前线，抗震救灾、泥石流、重大事故，医生永远冲在第一线。医院又有监狱的特征，病人到医院以后，一切听从医生调度，实际上失去了自己的决策能力。所以医院是我们人类社会最复杂的一个社会组织，同时医院提供的服务非常特殊，每一个人都不一样，所以医疗服务是一种差异性的服务。最重要是医疗服务是信誉产品，就是信则灵，不信医生给你提供的服务，你可能是一种抵触，是排斥，它的效果就完全不一样。所以医疗服务的生产本身是医患配合一个互动的过程。信任至关重要。如果没有信任以后，它就是一个良性互动的过程，就变成一个恶性、对抗的过程。
另外在医疗领域，它的需求是由供给方定的。我们一般的消费，我到商店里面买东西，消费者自己作主。但是到医院里面看病，见医生以后，吃什么药，做什么检查，动不动手术，完全由医生决定。也就是说医生作为供给方决定着患者需求方的需求。就是患者的需求由医生作主，大家都可以想一想，医患关系，就是不是一个供给方和提供方的关系。或者说一个简单的供和需的关系，其实是一个委托代理关系。第三个医疗服务的特殊性，大部分医疗服务都有保险来支付，那么由保险支付以后，它又形成第三方的博弈，使得医患的关系更加的复杂，另外它信息高度不对称，它是政府高度监管的领域，它有很高的市场的门槛，还有在医疗领域，它有很多的不同的组织。它有公立医院，有盈利的私立医院，还有非盈利非私立医院等等，所以医院是一个非常特殊的组织形态，在这个组织形态里面，从各个国家的数据来看，非盈利组织在医疗卫生领域是比较流行。
我们可以看数据，比如美国是最市场化的国家，非盈利医院占到它85%，加拿大占到95%，德国非盈利也要占到84%，法国81%，意大利65.2%，瑞士要占到近80%。所以从全球来看，非盈利组织是医院的主体。就是无论是公立还是私立的，都是以非盈利为主体的。为什么医院是以非盈利为主体呢？其实还是要回归医院的特殊性，就是医患之间最重要是需要信任，如果患者知道医院是盈利的，他对你失去了信任。无论你做的对还是错的地都是错的。所以美国得诺贝尔奖的经济学家叫肯尼迪·阿罗，他有一个著名的一篇文章开头就是，利润这个词是一个否定信任关系的信号，也就是说为什么医院的主体是非盈利，就是要赢得患者对他的信任。因为它如果是盈利的，首先就是失去了患者对它的信任。因为利润这个词是否认信任关系的信号。世界上主要国家的医院都是以非盈利性医院为主的，它是要通过严格的筛选，选出那些真正以慈善事业为追求的社会资本进入医疗卫生领域，而且政府引导医院将质量服务和长期的声誉作为竞争的目标，避免因为追求短期的经济效益而损害患者的权利，同时增强患者对医院信任感。就是患者对医院对医生的信任关系，是医院最为重要的资本。
另外就是关于医院竞争的形态。在市场经济里面，我们都知道竞争是一个好东西，竞争极大的改善效率，改善消费者的福利。但是在医疗卫生这个竞争形态里面，特别是由患者主导的竞争，其实不是一个价格的竞争。因为我们知道在市场竞争里面，竞争都是价，到最后，我肯定是买质优、价廉的物品，但是在医疗领域，我们前面说，患者愿意买高不买低，愿意买贵的。同时在医院竞争里面，各个医院如果有竞争以后，它一定要想方设法来吸引病人，如果吸引病人呢？它要盖最好的楼，提供好的医疗服务场所，要买好的设备，最高档、最先进的设备，要聘最好的医生。所以医院这样的竞争就变成了一种非价格竞争，而这种非价格竞争最显著的方式，就是医疗设备的竞赛，或者是说高科技仪器的竞赛。这种竞争越激烈，医疗费用就越高，因为羊毛出在羊身上。高档的楼，高档的设备，高档的医生，都是需要费用的，费用就越竞争越高。所以国外有大量的研究表明，在竞争越激烈的环境里